CuraeVitel Balie Aanvraag Zorg

Alle velden met een rode ster moeten verplicht gevuld worden.

Nadat op de knop 'Versturen' is geklikt, moet u een bevestiging krijgen op het scherm en via een e-mail. Indien deze bevestiging niet via de e-mail ontvangen wordt, is er misschien iets misgegaan met het versturen en hebben wij de zorgaanvraag NIET ontvangen. Mocht dit het geval zijn, stuurt u dan een e-mail naar aanvraag@curaevitelbalie.nl. Belangrijk om in deze e-mail rekening geen privacygevoeligegegevens op te nemen dan alleen uw contactgegevens.

Contactgegevens zorgaanvrager / burger

Aanhef

de heer

mevrouw

Naam

Geboortedatum

bijvoorbeeld: 01/01/1970

Adresgegevens

Alle velden moeten worden ingevuld

Telefoon

bijv: 0654623964

E-mail

Aanleiding zorgvraag

Welke ziekte, aandoening of beperking heeft u?

Welke problemen ontstaan er hierdoor?

Wat voor een zorg denkt u nodig te hebben?

Lichamelijk zorg (persoonlijke verzorging, verpleging, en/of dementiezorg)

Psychische zorg en/of begeleiding

Zorg in de laatste levensfase

Huishoudelijke zorg

Anders nl.:

Maak hierboven een keuze uit de opties (meerdere opties te selecteren)

Toelichting

Hier kunt u een toeliching geven op de vraag 'wat voor een zorg u denkt nodig te hebben' (optioneel).

Met wie heeft u al contact gehad?

Thuiszorgorganisatie

Sociaal wijkteam

GGz

Maatschappelijk werk

Gemeente (Wmo)

Reumazorg (RZWN)

Geen

Anders

Anders nl.:

Gegevens organisatie

Relevante medische informatie (medische voorgeschiedenis)

Vult u hier de relevante medische informatie in (optioneel)

Heeft u een Wet Langdurige Zorg (WLZ) indicatie?

Ja

Nee

Is er een beschikking (indicatie) toegekend vanuit Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).

Heeft u een Persoonsgebonden Budget (PGB)

Ja

Nee

Staat u ingeschreven bij een verpleegtehuis?

Ja

Nee

Naam verpleegtehuis

Aanvang zorg

Wanneer moet de zorg starten?

Spoed

Datum start zorg:

Contactpersonen

Met wie mag Curaevitel Balie contact opnemen voor verdere behandeling van de zorgaanvraag?

Mijzelf

Anders

Gegevens contactpersoon

Bijzonderheden

Toelichting / Bijzonderheden

Als u nog iets wil toelichten dat u niet op het formulier heeft kunnen invullen, kunt u dat hier doen.