QUESTIONNAIRE DES SYMPTÔMES MEDICAUX

Estimer chacun des symptômes suivants pour la période des 30 derniers jours.

Échelle de points : 
0 = jamais ou presque jamais 
1 = de temps en temps, mais peu intense 
2 = de temps en temps, mais intense
 3 = souvent mais peu intense 
4 = souvent et intense

01234
Maux de tête
Sensations d'évanouissement
Vertiges
insomnies
01234
Pouls irrégulier / qui "saute"
Qui bat trop vite
Douleur à la poitrine
01234
Qui pleurent ou qui chatouillent
Gonflés, paupières rouges ou "collantes"
Poches ou cernes sous les yeux
Vue trouble ou en tunnel (n'inclut pas, de près ou de loin, les problèmes de malvoyance)
01234
Sifflements
Asthme, bronchite
essouflé
difficulté à respirer
01234
Qui démangent / Qui chatouillent
Douleurs ou infections
Ecoulement
Acouphènes (bruits dans les oreilles) ou diminution de l'audition
01234
Naussé, vomissement
Diarrhée
Constipation
Sensation de ballonnement
Eructation, renvois, gaz
Douleur d'estomac ou intestinale
Brûlure d'estomac
01234
Bouché
Problème de sinus
Rhume de foins
Crises d'éternuement
Formation excessive de mucus
01234
Douleur dans les articulations
Arthrite
Raideur ou limitation de mouvement
Douleur musculaire
Sensation de faiblesse ou de fatigue
01234
Toux chronique
Besoin fréquent de se nettoyer la gorge
maux de gorge, voix enrouée, perte de voix
Gonflement ou modification de couleur de la langue, des gencives ou des lèvres
Aphtes
01234
Envie de manger ou de boire
Attirance pour certains aliments
Poids excessif
Compulsion alimentaire
Rétention d'eau
Poids insuffissant
01234
Acné
Plaques qui chatouillent, éruption, peau sèche
Perte de cheveux
Rougeurs, bouffées de chaleur
Transpiration excessive
01234
Mauvaise mémoire
Confusion, mauvaise compréhension
Mauvaise concentration
Mauvaise coordination physique
Difficulté à prendre des décisions
Bégaiement ou chercher ses mots
Difficultés d'élocution
Difficultés d'apprentissage
01234
Fatigue
Apathie, léthargie
Hyperactivité
Agité, tourmenté
01234
Humeur fluctuante
Anxiété, peur, nervosité
Colère, irritabilité, agressivité
Dépression
01234
Maladies fréquentes
Mictions urinaires fréquentes et urgences mictionnelles
Démangeaisons génitales ou pertes

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