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QUESTIONNAIRE DES SYMPTÔMES MEDICAUX

Estimer chacun des symptômes suivants pour la période des 30 derniers jours.

Échelle de points :

0 = jamais ou presque jamais

1 = de temps en temps, mais peu intense

2 = de temps en temps, mais intense

3 = souvent mais peu intense

4 = souvent et intense

Tête

	0	1	2	3	4
Maux de tête
Sensations d'évanouissement
Vertiges
insomnies

Coeur

Yeux

	0	1	2	3	4
Qui pleurent ou qui chatouillent
Gonflés, paupières rouges ou "collantes"
Poches ou cernes sous les yeux
Vue trouble ou en tunnel (n'inclut pas, de près ou de loin, les problèmes de malvoyance)

Poumons

Oreilles

	0	1	2	3	4
Qui démangent / Qui chatouillent
Douleurs ou infections
Ecoulement
Acouphènes (bruits dans les oreilles) ou diminution de l'audition

Tube Digestif

	0	1	2	3	4
Naussé, vomissement
Diarrhée
Constipation
Sensation de ballonnement
Eructation, renvois, gaz
Douleur d'estomac ou intestinale
Brûlure d'estomac

Nez

	0	1	2	3	4
Bouché
Problème de sinus
Rhume de foins
Crises d'éternuement
Formation excessive de mucus

Muscles / articulations

	0	1	2	3	4
Douleur dans les articulations
Arthrite
Raideur ou limitation de mouvement
Douleur musculaire
Sensation de faiblesse ou de fatigue

Bouche / Gorge

	0	1	2	3	4
Toux chronique
Besoin fréquent de se nettoyer la gorge
maux de gorge, voix enrouée, perte de voix
Gonflement ou modification de couleur de la langue, des gencives ou des lèvres
Aphtes

Poids

	0	1	2	3	4
Envie de manger ou de boire
Attirance pour certains aliments
Poids excessif
Compulsion alimentaire
Rétention d'eau
Poids insuffissant

Peau

	0	1	2	3	4
Acné
Plaques qui chatouillent, éruption, peau sèche
Perte de cheveux
Rougeurs, bouffées de chaleur
Transpiration excessive

Cerveau

	0	1	2	3	4
Mauvaise mémoire
Confusion, mauvaise compréhension
Mauvaise concentration
Mauvaise coordination physique
Difficulté à prendre des décisions
Bégaiement ou chercher ses mots
Difficultés d'élocution
Difficultés d'apprentissage

Energie/ Activité

Emotions

	0	1	2	3	4
Humeur fluctuante
Anxiété, peur, nervosité
Colère, irritabilité, agressivité
Dépression

Autres

	0	1	2	3	4
Maladies fréquentes
Mictions urinaires fréquentes et urgences mictionnelles
Démangeaisons génitales ou pertes

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