Formulir Pendaftaran QRIS GoPayAnda diminta mengisi form ini sebelum menggunakan metode pembayaran QRIS GoPay dalam layanan payment gateway yang disediakan oleh PT Midtrans.

Tipe Usaha

Individual

Badan Usaha

Nama Usaha / Toko (Outlet)

Nomor Telepon Usaha (Outlet)

Nama Penanggung Jawab (Sesuai dengan KTP)

Tidak bisa diwakilkan atau menggunakan kuasa

Nomor Identitas (Sesuai dengan KTP)

Tidak bisa diwakilkan atau menggunakan kuasa

Nama Perusahaan (PT/CV/ Yayasan dll)

Untuk badan usaha berbentuk korporasi maka mohon untuk mengisikan nama entitas sesuai dengan yang tertera di anggaran dasar perusahaan

Nomor Telepon Usaha (PT/CV/ Yayasan dll)

Nama Penanggung Jawab (Sesuai dengan KTP Direktur / Pemlik)

Nama pemilik harus sesuai dengan Akta Pendirian dan Tidak bisa diwakilkan atau menggunakan kuasa

Nomor Identitas (Sesuai dengan KTP Direktur / Pemlik)

Tidak bisa diwakilkan atau menggunakan kuasa

Kota Lokasi Usaha (Outlet)

Kode Pos Lokasi Usaha (Outlet)

Foto KTP Pemilik

Foto NPWP Perusahaan

Akta Pendirian

SIUP / NIB

SK Kemenhukam

Akta Perubahan

JIka Akte Pendirian lebih dari 5 tahun, wajib lampirkan Akta Perubahan

Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa data dan/atau informasi yang tercantum di atas, termasuk nama penanggung jawab, adalah benar, lengkap dan akurat serta akan membebaskan PT Midtrans dari klaim, tuntutan, atau gugatan hukum dalam bentuk apapun dari pihak manapun yang mungkin timbul sehubungan dengan kesalahan data dan/atau informasi sehubungan dengan pendaftaran usaha untuk aktivasi QRIS GoPay. Berikut adalah spesimen tanda tangan Saya sebagai penanggung jawab yang sah dan berwenang secara hukum untuk mewakili untuk dan atas nama Merchant.

Saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh [ Syarat dan Ketentuan Pengaktifan Sistem Payment Gateaway Midtrans ] berserta konsukensinya dan dengan ini menerima setiap hak, kewajiban dan ketentuan yang diatur didalamnya.

Saya menyetujui pemrosesan data pribadi yang saya berikan melalui formulir ini maupun yang dikumpulkan sehubungan dengan proses pendaftaran usaha untuk aktivasi QRIS GoPay. Saya memahami dan menyetujui bahwa data pribadi tersebut akan diproses sesuai Pemberitahuan Privasi Midtrans yang berlaku.

Spesimen tanda tangan direktur, penerima kuasa dan/atau penanggung jawab usaha yang secara sah berdasarkan hukum berhak bertindak mewakili untuk dan atas nama usaha

Clear

Spesimen tanda tangan direktur, penerima kuasa dan/atau penanggung jawab usaha yang secara sah berdasarkan hukum berhak bertindak mewakili untuk dan atas nama usaha

Clear

Page 1 of 5